ביטוח בריאות משלים או פרטי: איך לבדוק שאינכם משלמים פעמיים על אותו כיסוי
רבים מחזיקים גם שב״ן בקופת החולים וגם ביטוח בריאות פרטי, בלי לדעת מה כל אחד מכסה. כך תבדקו כפל ביטוחי ותתאימו את הכיסוי לצרכים שלכם.
מערכת הבריאות בישראל בנויה כמה קומות. בבסיס נמצא סל הבריאות הממלכתי, שכל תושב זכאי לו דרך קופת החולים. מעליו נמצאים שירותי הבריאות הנוספים של הקופות, המוכרים בשם שב״ן או ביטוח משלים, ומעל אלה יש ביטוחי בריאות פרטיים שנמכרים על ידי חברות הביטוח. משפחות רבות מחזיקות את כל השכבות האלה במקביל, ומשלמות עליהן מדי חודש סכומים לא מבוטלים, לעיתים בלי לדעת מה בדיוק מכוסה ובאיזה ביטוח. במדריך הזה נסביר את ההבדלים ונציע דרך מסודרת לבדוק אם אתם מבוטחים נכון.
סל הבריאות הממלכתי: הבסיס שכולם מקבלים
כל תושב ישראל המבוטח בביטוח בריאות ממלכתי זכאי לשירותים שנכללים בסל: ביקורים אצל רופאים, אשפוזים, ניתוחים, בדיקות ותרופות רבות. הסל מתעדכן מדי שנה, ונוספות אליו תרופות וטכנולוגיות חדשות. מדובר בכיסוי רחב יחסית, אבל יש לו מגבלות, כמו זמני המתנה, חוסר אפשרות לבחור מנתח ותרופות שאינן כלולות בסל.
הבנת הסל חשובה, כי היא נקודת המוצא לכל ביטוח נוסף. אין טעם לשלם על ביטוח שמכסה שירות שכבר ניתן לכם בחינם או כמעט בחינם דרך הקופה.
השב״ן: הביטוח המשלים של קופת החולים
השב״ן הוא תוכנית שקופות החולים מציעות לחבריהן תמורת תשלום חודשי. הוא מעניק בדרך כלל השתתפות בניתוחים פרטיים בבתי חולים שבהסדר עם הקופה, ייעוץ אצל רופאים מומחים, טיפולים משלימים, שירותי הריון ולידה, טיפולי שיניים מסוימים ועוד. ברוב הקופות יש שתי רמות של שב״ן, בסיסית ומורחבת.
היתרון של השב״ן הוא שהוא קבוצתי ואינו דורש בדרך כלל בדיקה רפואית מקיפה בהצטרפות, והמחיר שלו תלוי בגיל ולא במצב הבריאות האישי. החיסרון הוא שהכיסויים בו מוגבלים בהיקף ובתקרות, והתנאים עשויים להשתנות לאורך השנים בהחלטה של הקופה, באישור הרגולטור.
ביטוח בריאות פרטי: מה הוא מוסיף
ביטוח בריאות פרטי נמכר על ידי חברות הביטוח, בפוליסה אישית או קבוצתית דרך מקום העבודה. הוא כולל בדרך כלל כמה רכיבים מרכזיים: ניתוחים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן כלולות בסל, השתלות, טיפולים מחליפי ניתוח, ייעוצים ובדיקות. בפוליסה פרטית נקבעים תנאי ההצטרפות על פי הצהרת בריאות, ומצבים רפואיים קודמים עשויים להיות מוחרגים.
הרכיב שנחשב לחשוב ביותר בעיני רבים הוא כיסוי לתרופות מחוץ לסל, שכן מדובר לעיתים בתרופות יקרות מאוד לטיפול במחלות קשות. רכיב חשוב נוסף הוא ניתוחים בחו״ל והשתלות, שעלותם עשויה להגיע לסכומים גבוהים מאוד.
איפה נוצר הכפל
הכפל הביטוחי נוצר בעיקר בתחום הניתוחים. גם השב״ן וגם הביטוח הפרטי מכסים ניתוחים פרטיים, ואם יש לכם את שניהם, ייתכן שאתם משלמים פעמיים על אותו סיכון. אלא שבפועל לא תוכלו לקבל פיצוי כפול על אותו ניתוח, אלא לכל היותר לבחור את הדרך המשתלמת יותר.
כדי להתמודד עם הבעיה הזו, חברות הביטוח מציעות כיום פוליסות ניתוחים מסוג משלים שב״ן. בפוליסות כאלה הביטוח הפרטי נכנס לתמונה רק מעל מה שהשב״ן מכסה, והפרמיה נמוכה משמעותית. זו אפשרות שכדאי לבחון עבור מי שמחזיק שב״ן ומתכוון להמשיך בו.
איך עושים בדיקה מסודרת
הצעד הראשון הוא לרכז את כל הביטוחים שיש לכם. ניתן להיעזר במערכת הממשלתית שמרכזת מידע על פוליסות ביטוח, ושבה אפשר לראות אילו ביטוחים רשומים על שמכם. בנוסף, כדאי לבדוק בתלוש השכר אם יש ביטוח קבוצתי דרך העבודה, ולבקש מהקופה פירוט של תוכנית השב״ן שבה אתם חברים.
לאחר מכן כדאי לבנות טבלה פשוטה, שבה כל שורה היא סוג כיסוי וכל עמודה היא ביטוח:
- ניתוחים בארץ
- ניתוחים בחו״ל
- תרופות מחוץ לסל
- השתלות
- ייעוצים ובדיקות
- כתבי שירות כמו רופא עד הבית או רפואה דיגיטלית
כשהטבלה מוכנה, קל לראות היכן יש כפל, היכן יש חוסר ומה עולה לכם כל כיסוי בפועל.
לפני שמבטלים פוליסה
הגילוי של כפל ביטוחי מוביל רבים לרצות לבטל מיד את אחת הפוליסות. כדאי לעצור ולחשוב. פוליסות ותיקות נרכשו לעיתים בתנאים טובים יותר מאלה שמוצעים היום, או בזמן שבו מצב הבריאות היה טוב יותר. ביטול פוליסה כזו והצטרפות לחדשה עשויים לגרור החרגות של מצבים רפואיים שהתפתחו בינתיים.
בנוסף, חשוב לבדוק את המשמעות של שינוי מקום עבודה או פרישה על ביטוח קבוצתי, ואת האפשרות להמשיך בו כפוליסה פרטית. לכן מומלץ לבצע את הבדיקה בליווי סוכן ביטוח או יועץ ביטוח בלתי תלוי, שיכול לנתח את הפוליסות לעומק ולהמליץ על המבנה המתאים לכם.
להתאים את הביטוח לשלב בחיים
הצרכים הביטוחיים משתנים לאורך החיים. זוג צעיר עשוי להתעניין בעיקר בכיסויים להריון ולידה, משפחה עם ילדים תחפש כיסויים רחבים לילדים, ואילו בגיל מבוגר יותר עולה החשיבות של תרופות מחוץ לסל וניתוחים. כדאי לחזור ולבדוק את תיק הביטוח אחת לכמה שנים, או בכל שינוי משמעותי בחיים.
מה לגבי ביטוח סיעודי וביטוח שיניים
מעבר לניתוחים ולתרופות, יש תחומים נוספים שכדאי לבדוק במסגרת המיפוי. ביטוח סיעודי, למשל, מכסה מצב שבו אדם זקוק לעזרה בפעולות יומיומיות, והוא נמכר בעבר גם דרך הקופות. התנאים בתחום הזה השתנו לאורך השנים, ולכן כדאי לברר מה המצב בפוליסה שלכם. גם כיסוי לטיפולי שיניים מופיע לעיתים גם בשב״ן וגם בפוליסה פרטית או בכתב שירות, ושווה לבדוק אם הוא באמת משתלם ביחס לעלות.
לסיכום, ביטוח בריאות הוא נושא חשוב מכדי להשאיר אותו על טייס אוטומטי. הבנת ההבדלים בין סל הבריאות, השב״ן והביטוח הפרטי, מיפוי מסודר של הכיסויים ובדיקה מקצועית לפני שינוי יאפשרו לכם להיות מבוטחים טוב יותר ולעיתים גם לחסוך לא מעט כסף מדי חודש.
